Закон о наплати изненађења у Калифорнији смањује плаћање у мрежи: студија


Калифорнијска политика наплате изненађења смањује стопе које се не плаћају само ван мреже, већ и лекарима који раде у мрежи, показује ново истраживање.

Калифорнијски закон државе – скупштински закон бр. 72 – који је донесен 2017. ради заштите потрошача, мотивира неке лекаре да формирају веће групе како би им вратили утицај на здравствене планове, наводи се у студији, која је објављена на мрежи 5. августа у Амерички часопис о управљању.

Ови пријављени ефекти ће вероватно пружити муницију противницима једне од мера за наплату изненађења која сада чека у Конгресу. Сенатски одбор за здравство, образовање, рад и пензије (ХЕЛП) недавно је одобрио двостраначки предлог закона који ће ограничити износ који лекар ван мреже може добити за своје услуге на средњи износ који се плаћа пружаоцима мрежних услуга у регион, према брдо.

Удружења болница и лекара искористила су ово законодавство као облик контроле цена који осигураватељима даје превише могућности преговарања.

Два друга закона, један у Парламенту и други у Сенату, омогућили би лекарима да уложе жалбу на плаћање стандардне стопе независном арбитру. Овај приступ је популарнији код пружатеља услуга него мера ХЕЛП-а у Сенату.

Према калифорнијском закону АБ-72, осигураватељ плаћа пружаоце услуга ван мреже по локалној уговореној стопи обвезника или 125% од цене Медицаре-а за услугу, овисно о томе која је већа. Давалац не може избалансирати рачуне пацијената за разлику између те стандардне цене и његове уобичајене цене, осим ако пацијент писмено није изјавио да је спреман платити већи износ.

Законодавство, међутим, ствара независни поступак решавања спора који омогућава добављачу који није склопљен уговор да поднесе жалбу на спор о плаћању захтева.

АБ-72 се односи само на хитне службе; други државни закон забрањује уравнотежење рачуна од пружалаца ван мреже који лече пацијенте током хитних случајева. Поред тога, АБ-72 покрива плаћања само по плановима у потпуности осигураника. Планови самоосигурања су регулисани савезним Законом о осигурању дохотка од пензије и не подлијежу државној регулацији.

Преговарачке позиције

Аутор студије, др Ерин Л. Дуффи, МПХ, корпорације РАНД, непрофитног истраживачког центра за јавну политику, интервјуисао је 28 људи о утицају АБ-72. Ти појединци укључују стручњаке за политику, представнике заговарачких организација и професионалних удружења и руководиоце лекарских група, болница и здравствених осигураника.

У недостатку закона попут АБ-72, Дуффи напомиње, лекари и платитељи преговарају о стопама, а коначни споразум одражава њихову релативну полугу. На утјецај платног промета може утјецати тржишни удио и државни прописи, укључујући захтјеве за адекватност мреже. Тржишни удео лекара и болница нуде им повољну предност.

Ако лекари и уплатници не могу да постигну договор, лекари ће му платити рачун по уобичајеној стопи, а затим ће му изравнати рачун за све оно што здравствени план не покрива. Када законодавство наложи стандард плаћања ван мреже, као што то чини и АБ-72, то постаје цена лекара за услуге ван мреже.

Ако је стандардна цена виша од постојеће договорене цене, лекари имају подстицај да напусте мрежу осигурања. Ако је стандардно плаћање ван мреже ниже од договореног, платитељи могу извршити притисак на пружаоце услуга да прихвате ниже тарифе или да раскину своје уговоре.

Лекари из анестезиологије, радиологије и ортопедске праксе извештавају о „невиђеном смањењу понуђених стопа плаћа и мањој заинтересованости за уговарање од када је АБ-72 усвојен у закон“, пише Дуффи.

Она додаје: „Неки лекари доживели су пад прихода у АБ-72 [out-of-network] стандард плаћања и многи су поставили забринутост због дугорочне стагнације плата. "

Ова динамика се односи на запослене у болницама, као и на независне групе – један од разлога зашто се болнице успротивију законодавству Сената.

АБ-72 створио је и друге ненамерне посљедице, пише Дуффи. Неки љекари са сједиштем у болници кажу да се намјеравају спојити с другим праксама и уговорити искључиво установе како би повратили утјецај на здравствене планове.

Калифорнијски закон се такође примењује на хитне консултације у дежурству од стране специјалиста. Ови лекари били су навикли да наплаћују пуне трошкове за услуге изван мреже, напомиње Дуффи. Сада када им је исплата смањена, неки хирурзи су одустали од листе позива болнице, а други специјалисти одбијају позив на позив због нежељених смена.

МГМА'с Виев

Приступ предлога закона о сенатском ХЕЛП-у, који је на неки начин сличан калифорнијском закону, довео би до нижих плата за лекаре, без обзира јесу ли у мрежи или су ван мреже, Андерс Гилберг, виши потпредседник владиних послова за медицину Речено је за Удружење за управљање групама (МГМА) Медсцапе Медицал Невс.

"Био би то успорени спор пад", рекао је, "јер оно што би закон урадио је постављање ван мреже за плаћање на средњем нивоу преговарачких стопа. Сваки план са постојећим уговором преговараће о њиховој стопи испод средњег" , која би се временом прерачунала, а медијан би био спуштен прилично брзо. "

Поред тога, рекао је он, наметање стандардних стопа за неге изван мреже подстакло би врсту консолидације коју Дуффи описује у свом чланку. "Наши чланови су изузетно забринути да ће интервенција владе у овом случају скренути лествицу у корист веће консолидације."

У писму сенатском одбору за помоћ, МГМА је рекла, "Генерално, влада не би требало да успостави фиксни износ за плаћање ванмрежних услуга. Фиксна стопа плаћања може да наруши приступ пацијената негованој мрежи због здравствених планова имати мање подстицаја за уговарање мрежних клиничара ако се могу ослонити на задати износ плаћања ван мреже. "

За разлику од тога, Гилберг је похвалио њујоршки закон о наплати ван мреже који захтева арбитражу између лекара и планова кад други сматрају да су рачуни лекара превелики. Чини се да овај систем функционише, рекао је, и даје обе стране неке начине преговарања.

Неуспех у закону Калифорније

Паул Гинсбург, доктор медицине, професор здравствене политике и директор јавне политике на Сцхаеффер Центер фор Хеалтх Полици анд Ецономицс на Универзитету Јужна Калифорнија, приписује непредвиђене посљедице описане у Дуффијевом чланку промашају у наплати ван мреже у Калифорнији. закон.

Проблем је што државни одјел за управљање здравственом заштитом (ДМХЦ) израчунава просјечну уговорену стопу на основу текућих плаћања пружатељима услуга. Као друго, он користи сопствене стопе сваког платиоца, а не просек свих стопа плаћања у тој области, рекао је за Медсцапе Медицал Невс.

Ове карактеристике пружају већи подстицај исплатиоцима да смање стопе у случајевима када су лекарима плаћали више од стандардне стопе.

Супротно томе, према студији, Државно одељење за осигурање, које регулише платиоце које ДМХЦ не, користи уговорене стопе осигуравача за 2015., прилагођене за инфлацију, за израчунавање стандарда плаћања ван мреже. "Овај приступ изгледа мање прикладно да утиче на стопе у мрежи или покрене консолидацију лекара и нестабилност радне снаге о чему су испитаници известили у овој студији," пише Дуффи.

Цитирајући овај закључак, Гинсбург је рекао да предлог сенатског ХЕЛП-а вероватно неће донети ниже исплате лекарима у мрежи или повећати консолидацију пружалаца услуга, јер користи историјску меру која обухвата све обвезнике на тржишту. У ствари, рекао је, вероватно су аутори закона научили из калифорнијског искуства.

Гинсбург је рекао да, иако не зна много о утицају њујоршког закона, сумња да је он довео до већих исплата лекарима него што би то имао приступ референтног ранга, због параметара које намеће арбитрима.

Ам Ј Манаг Царе. Објављено на мрежи 5. августа 2019. Пуни текст

Пратите Медсцапе на Фацебооку, Твиттер, Инстаграм и ИоуТубе