Компаније за здравствено осигурање се заиста не жале на превару


Као и већина нас, Виллиам Мурпхи се боји да зове компаније за здравствено осигурање. Преусмеравају га на роллерцоастер небитних гласовних менија, а кад коначно стигне до човека, то је представник службе за кориснике који нема појма о чему говори. Тада ће бити потребно неколико дана да их чујемо, ако се неко уопште одазове.

Ствар је у томе што Мурпхи није незадовољан пацијент. Он процесуира случајеве медицинске преваре за окружно тужилаштво округа Аламеда у Оакланду у Калифорнији. А кад позове осигураватеље, он следи потрагу за криминалцима који краду од њих и њихових клијената. Али, рекао је, они обично реагују нечим сличним слегнувши раменима. "Не постоји осећај хитности, иако је ово њихова компанија која се отима."

То није само Мурпхи. Позвао сам тужиоце за преваре у здравству широм Калифорније да питам шта осигуравачи раде да би се покренули случајеви против оних који су пљачкали долара за здравство. Више од једног се једноставно смејало. "Није много", рекао је један тужилац.

Чини се контратуктивним. Смањивање трошкова здравствене заштите једно је од највећих финансијских проблема у Сједињеним Државама. А процењује се да ће 10% тих трошкова вероватно појести преваром, указали су стручњаци. Ипак, приватни здравствени осигуратељи, који годишње председују око 1,2 билиона долара потрошње, показују збуњујући недостатак амбиција када је у питању довођење преваранта пред лице правде.

Као и већина онога што се догађа иза сцене у индустрији здравственог осигурања, брзи одговор осигуравача на превару обично остаје неистражен. Али ове године, упадам у луду причу о тексашком личном тренеру који није имао лекарску дозволу, али је лако могао да тврди да је лекар и да је рачуне за неке од најистакнутијих здравствених осигуравача у земљи за четири године – ходајући са 4 милиона долара. Давид Виллиамс, који је такође био осуђени за прекршаје, открио је запањујуће слабости у систему: да када је конкурисао за идентификацију националног добављача, број потребан за обрачун планова здравственог осигурања, нико неће провјерити да ли је доктор; и да када је наплатио осигураватеља као "лекара ван мреже", ни они то не би проверили и наставили би да га плаћају чак и дуго након што су сазнали за његову превару. Касније је осуђен за превару у здравству и сада се налази у савезном затвору.

Виллиамсова превара подигла је обрве чак и мојих најјачих извора за заштиту здравља. То је потакло пола туцета демократских сенатора да пишу савезној агенцији која управља НПИ-јевима и питају шта је све радило да укопча "рупе".

Али, такође ме је размотрило: Као новинари, ми смо препуни изјава за штампу у којима се наводи успех у примени превара у Медицареу и Медицаиду, владиним здравственим плановима. Федерално министарство правде и државне јединице за контролу превара Медицаид поднесу хиљаде кривичних и цивилних случајева годишње (а још увек се оптужују да нису агресивни колико могу бити). Јасно, њихов циљ је да људи обавијесте да ће бити процесуирани.

Али ретко чујемо за покушаје превазилажења преваре приватних здравствених осигураника. Те компаније управљају плановима око 150 милиона Американаца који преко послодаваца добијају здравствене бенефиције. Они седе на великом скупу података о тврдњама који могу помоћи у препознавању преваре, а њихови чланови рутински означавају проблеме. А стручњаци, укључујући истражитеље који су некад радили за осигураватеље, кажу ми да постоји огромна превара против приватних планова.

Дно црта је значајна: Ако извођач или корумпирани медицински радник зарађује са доларом за здравствену заштиту, ти губици нису нужно осигураватељи. Они ће бити прослијеђени људима обухваћеним плановима у виду виших мјесечних премија и трошкова из властитог џепа, као и смањених давања.

Па, шта има?

Нисам хтео да сазнам од осигуравача. Аетна, Цигна, УнитедХеалтхцаре и други игнорисали су или одбијали моје бројне захтеве да интервјуишем њихове истражитеље превара или су одговорили са уверењима о њиховим напорима у борби против превара, са неколико специфичности.

Портпарол Јунајтеда рекао је да не могу разговарати са истражитељем преваре, јер „не желимо да објавимо информације које би олакшале онима који имају намеру да се баве преварама да изврше ова кривична дела.“ Рекла је да осигуравач користи аналитику да би потенцијално обележио. лажне наплате и у неким случајевима физички потврђује да постоје лекарске ординације.

С тим оскудним одзивом, уронио сам у застрашујући гомилу агенција које би требале надгледати борбу против преваре у здравству, а свака је подијељена према региону и одговорности. Контактирао сам регулаторе осигурања у свакој држави и обавио разговор са више од 50 других стручњака, укључујући тужиоце, аналитичаре тврдње и десетак бивших истражитеља за јединице за унутрашњу превару приватних осигуравача.

Оно што сам пронашао има забрињавајуће посљедице, посебно за послодавце и раднике који добијају своје здравствене планове преко великих осигуравача. Далеко од тога да су жестоки чувари ваших долара за здравство, рекли су ми стручњаци, осигуравачи великог имена – који продају своје планове или су плаћени да управљају послодавцима – бирају и бирају битке. И, из разних разлога, превара није главни приоритет.

Калифорнија је позната по преварама о сунцу, сурфању и здравству. Толико је богата сумњивим рачунима и повратним уплатама да су савезници засновали Медицаре Ударну силу у својој основној нули за шеме, Лос Ангелес. Државна јединица за борбу против преваре у медицаидима у канцеларији главног тужиоца једна је од најпрометнијих у земљи.

Са скоро 40 милиона становника, Калифорнија је такође једно од највећих тржишта комерцијалног здравственог осигурања у земљи. Комерцијални здравствени осигураници покрили су око 14,4 милиона Калифорнија у 2018. Ако било где приватни здравствени осигуравачи треба да се претуку преварама, означе сумњиве случајеве и упуте преварима властима, то је Голден Стате.

Као и свако убиство, постоје два начина да се починиоци јавно приведу одговорнима и одврате друге: процесуирајте их или тужите да бисте повратили новац. Назвао сам канцеларије окружних тужилаца у 14 највећих жупанија у Калифорнији, који покривају око 80% становништва државе или 32 милиона људи. Колико често сам, питао сам, случајеве преваре које је комерцијални здравствени осигуравач упутио кривичне пријаве у 2017. и 2018. години?

Све у свему, тужитељи у тим жупанијама су у двије године подигли тужбу у само 22 таква случаја.

Да бисте то ставили у контекст, погледајте државни програм Медицаид, који покрива око 13 милиона људи са ниским приходима. Током фискалних 2017 и 2018, одељење за преваре у програму поднело је кривичну пријаву против 321 преваре медицинске службе. Засновано је 65 парничних нагодби и пресуда, а враћено је више од 93 милиона долара, према подацима државног тужиоца.

Ригорозна потрага за грађанским тужбама које су приватни здравствени осигуратељи поднели због преваре у Калифорнији појавила је само један случај у 2017. и 2018. Стручњаци су рекли да осигураватељи ретко туже преваре због високих трошкова парница.

Питао сам комерцијалне осигураваче у Калифорнији за бројеве случајева свих парница које су поднели у тим годинама. Већина није одговорила. Унитед је рекао да је у протеклих неколико година поднио „више десетина цивилних арбитражних поступака и тужби широм земље“. Укључио је списак од четири тужбе у којима је компанија освојила или тражи, десетине милиона долара од љекари. То није убедљиво. Јунајтед је бехемот са више од 226 милијарди долара прихода у 2018. Ипак, ретко је тражио надокнаду на суду.

Позвао сам бившег савезног тужиоца за преваре који је радио и са Медицаре-ом и са приватним осигуратељима. Рекао је да су моји позиви тужиоцима открили алармантне разлике у начину на који се преваре спроводе у приватном и државном здравственом плану. Јединице за преваре у Медицаиду су „ангажоване и активно ангажоване“, рекао је Мицхаел Еллиотт, који је водио око 100 истрага преваре док је радио од Министарства правосуђа у Тексасу од 2008. до 2015. године.

Приватни осигуратељи, рекао је, једноставно не спроводе преваре довољно велики део своје мисије. "На крају дана, показује да су њихови приоритети негде другде", рекао је он.

Јеннифер Лентз Снидер, која води кривично гоњење за преваре у здравству Окружног тужилаштва округа Лос Ангелес, рекла је да осигуравајуће куће морају бити захвалне што прогони преваранте. Али рекла је да, када она затражи чак и основне информације, попут броја обољења пацијената на неком месту, то отежавају потешкоће.

"Они желе да ми, криминалистичка агенција, поставимо питања својим цивилним адвокатима, како бисмо испитали да ли постоји проблем", рекао је Снидер. „То сугерише да нисмо на истој страници у погледу примене и заштите интегритета система.“

Питао сам се да ли можда приватни осигуратељи боље сарађују са регулаторима, којих се законски обавезују да поштују.

Мицхаел Марбен је брзо поништио ту идеју. Марбен, директор бироа за преваре у трговини у Минесоти, сумња да здравствени осигуратељи у његовој држави крше закон. Они су дужни да му пошаљу канцеларију у свим случајевима када имају "разумно уверење" да је дошло до преваре. То омогућава његовој канцеларији да уочи трендове, помогне у истрагама и упозори остале осигураватеље.

Током 2017. године осигураватељи у држави поменули су само два случаја сумње на превару. У 2018. години поменули су их пет.

То није зато што су сви тамо „лијепо у Минесоти“. Током истог периода, државна Јединица за преваре међу државама Медицаида спровела је 596 истрага и изнијела 134 оптужнице.

И то није било питање на основу профитног сектора који није желео да сарађује са регулаторима. На тржишту аутомобилских осигурања, на пример, државни биро за преваре имао је више од 2.200 препорука, од којих су већина били осигуратељи.

Постоји здравствена осигуравајућа здравствена осигурања „свјесна подцјењивања“, рекао је Марбен. „Не можете имати компанију која не доживљава преваре.“

Јавност не схвата да нерегулирана превара има трошкове, рекао је. „Ово има директан утицај на потрошаче.“

Превара која укључује програме приватних осигуравача дуго је означена као проблем. Отприлике три десетине држава имају сличне захтеве за извештавање, засноване на моделу законодавства које је 1990-их развила Коалиција против преваре са осигурањем. Закони захтевају од свих осигуравача да обавесте државне регулаторе о потенцијалним преварама. Али чини се да нико не вјерује да здравствени осигуратељи заправо то раде. „Сви које посетим кажу исто. У неким државама у основи не примају препоруке од здравствених осигуравача “, рекао је Деннис Јаи, извршни директор коалиције, непрофитне групе приватних осигуравача, владиних агенција и потрошачких група које се боре против преваре.

Нестручност такође може бити део проблема. Калифорнијско министарство осигурања открило је да су недавне ревизије истражитељима за два главна здравствена осигураника потребна додатна обука, јер су „пропустили прилику“ да утврде шта ревизори мисле да би могло бити превара, рекао ми је један званичник.

Али како сам почео да се зовем, количина случајева је била заиста изузетна. Шта се дешавало са људима који су преварили осигураватеље? Шта се догађало са лекарима који наплаћују услуге које нису пружили? А ко је гледао новац?

Грузијски регулатори рекли су да су само три од 10 најбољих здравствених осигураника у држави пријавила било какве сумње у случајеве преваре током 2017. и 2018. године.

Министарство осигурања у Аризони добило је 32 препоруке у 2017. То се чинило мало, тако да је регулатор подсетио компаније на њихов закон о пријављивању превара. Следеће године се тај број више него удвостручио на 133. Паул Хилл, главни службеник службе за спровођење закона, нагађао је да компаније не пријављују превару јер „не желе јавност“.

У Вашингтону је Канцеларија повереника за осигурање добила само један извештај у 2017. години од Премера Блуе Цросс-а, једног од највећих државних осигуравача. Званичник Премере рекао ми је да компанија не пријављује потенцијалну превару, осим ако не пронађе злочиначку намеру. Уместо тога, интерно се бави већином случајева као „злоупотреба наплате“, што значи да компанија „образује“ починитеље. Само ако се проблеми са наплатом наставе, постаје сумња на превару.

Очигледно је да је Премера одличан васпитач. Истраге компаније довеле су до само једне пресуде за превару од 2014. године, рекао је званичник.

Стеве Валандра, портпарол регулатора Васхингтон, не купује званичника Премере објашњење за мали број препорука. Државни закон о извештавању не каже да осигуравајуће компаније морају доказати да намеравају да поднесу случај, рекао је. Пише да требају пријавити сваки случај кад постоји "разумно уверење" да може доћи до преваре.

Јаи, директор коалиције за борбу против преваре, рекао је да регулатори морају употријебити своја овлаштења да разбију осигураватеље који не пријаве сумњу на превару. "Казни их", рекао је.

Државе регулишу само планове здравственог осигурања у потпуности, у којима људи плаћају месечне премије, а осигуравач плаћа рачуне. Али више од половине Американаца који раде раде покривено је самофинансирајућим плановима, у којима њихов послодавац плаћа рачуне и запошљава администратора, обично осигуравајућу компанију.

Планове самофинансирања регулише савезно Министарство рада, али једва гледа на превару. Министарство рада надгледа планове који покривају десетине милиона људи, али је отворило само 359 кривичних случајева везаних за здравство у 2017. и 2018. години и поднело оптужбе у 185, рекао је портпарол у е-поруци.

Министарство правде, које надгледа ФБИ и савезне тужиоце, такође истражује и процесуира преваре у здравственим плановима које спонзорише послодавци. Али његов портпарол је рекао да не прати колико случајева укључује комерцијалне здравствене планове.

Еллиотт, бивши савезни тужилац за преваре, рекао је да се Министарство правде више фокусира на полицијску превару против владиних здравствених планова. Када је био савезни тужилац у Северном Тексасу, Еллиотт је рекао да има око 15 случајева који укључују владине планове за сваки од њих који укључује приватни.

Када су приватни осигуратељи покренули случајни случај, рекао је Еллиотт, тужиоци су морали да одвагну да ли ће осигуравач у потпуности сарађивати у истрази. Савезни тужиоци копају по детаљима када добију упутнице, рекао је. Можда би желели проширити случај који би могао створити више посла осигуратељу или умањити његову репутацију. Или би тужиоци могли открити да осигуравач не ради свој посао. "Одређене ствари које су желеле да знате и неке ствари о којима нисте желели да знате", рекао је.

Приватни осигуратељи, рекао је Еллиот, чинило се да радије мирно закључују случајеве, одсекавши преваранта и тражећи повраћај новца. Али, рекао је, то омогућава преваранту да превари друге. То није спровођење преваре, рекао је. То је „књиговодствени механизам.“

Пронашао сам десетак истражитеља који су некад радили за осигураваче и сви су рекли исто: Осигуравачи не преваре полицију колико могу јер то боли крајњу линију.

Када је Дан Боверман радио као медицински директор за Независни Блуе Цросс у Филаделфији, рекао је да је лако уочити очигледну превару. Али Боверман, који је киропрактичар, као и истражитељ превара и стручњак за кодексе за наплату, рекао је да је потребно много посла да се покаже злочиначка намера. Лекар може рећи да је радник починио поштену грешку, рекао је. Или би лекар могао да тврди да покушава ново лечење, сиву област коју медицинске политике дозвољавају. А медицински пружаоци такође могу да направе записе, лажне или не, како би поткријепили тврдње, рекао је. „Мало је пружалаца који се добровољно слажу да су починили превару у здравству“, рекао је Боверман, који је радио на плану десетак деценија, одлазивши 2012. године, а сада је полуречен.

Мицхаел Цровлеи је више од деценије истраживао преваре за три компаније, укључујући Хумана и Унитед. Поплава преваре била је тако велика, рекао је да су истражитељи игнорирали сумњиве тврдње у вриједности мањој од 300 долара. Истраживање тих компанија, које су компаније утврдиле, коштало би више од онога што би могле да поврате, рекао је.

Али та мала потраживања сабирају се. Виллиамс, лични тренер из Тексаса, наплаћивао је осигуратељима у корацима од 300 долара и мање више од четири године, а то је повећало око 25 милиона долара. "Ако сте провајдер, схватићете прави праг брзо и остати под њим", рекао је Кроули.

Цровлеи и други истражитељи кажу да циљано постављање сумњивих медицинских пружалаца и објеката поставља осигураватеље у дилему. Потребан им је одређени број лекара и болница у њиховим мрежама како би планови постали привлачни послодавцима. Такође морају осигурати да пацијенти имају приступ нези која им је потребна.

Па очигледно, сазнао сам, постоји рачуница која се наставља: ​​Ако сте, на пример, једини неуролог у граду, можда ће вам бити преварена.

"Комерцијални обвезници имају односе у којима покушавају да остану нетакнути", рекла је Џенифер Ворен, која је радила на истраживању интегритета плаћања и преваре за гиганте осигурања Оптум, подружнице Унитеда и Цигне. Крајем 2017. напустила је индустрију осигурања како би радила код продавца који помаже послодавцима да смање потрошњу на апотеке.

У Оптуму, рекла је, тим за интегритет плаћања требао би од неких сумњивих провајдера да доставе записе који потврђују њихове потраживања. Или ће, како је рекла, тражити документацију од свих који наплаћују одређене поступке. Али ако се провајдери довољно жале, рећи ће јој да уклони препреку. То је чин равнотеже, рекла је. "Они не желе тог добављача ван мреже иако очигледно погрешно наплаћују", рекла је.

Неки осигураватељи кажу да судјелују у добровољном програму под водством Медицаре под називом Партнерство за превенцију пријевара у здравству који анализира податке о штетама да би се утврдила превара. Али Медицаре неће рећи који су осигуратељи заиста делили податке, нити да ли су те информације коришћене за помоћ осуђеним преварантима.

Неколико бивших истражитеља превара изјавило је да је први корак увек било упућивање осумњичених превараната у школи на њихово недолично понашање. То значи месецима писама која се завршавају опоменом: „Не радите то више.“ У међувремену, бивши истражитељи су рекли, кроз платни систем је текла река сумњивих рачуна.

"Ако разговарате са било ким ко ради у јединицама посебне истраге и брине о томе шта раде, они су фрустрирани", рекао је Варрен.

Лоуисе Доббе је радила као одвјетник за Унитед и савјетовала је своју јединицу за преваре више од деценије. Она вјерује да преваранти знају да је мање вјероватно да ће бити процесуирани због приватних планова. Подаци о наплати показали су да су људи који варају Унитед с комерцијалне стране играли директно са Медицареом, рекла је Доббе, која је напустила Унитед из 2014. и нагласила да не говори у њено име.

Ако лекар напусти Медицаре, агенција може блокирати ту особу да му наплати рачуне – снажан ударац. "Ми немамо чекић на приватној или комерцијалној страни као што то ради Медицаре", рекла је она.

А Добе је рекла да је упућивање случајева на спровођење закона теже него што звучи. „Желе га на сребрном тањиру“, рекла је. Осигуравач је могао нанијети захтев за износ од 3.000 долара као превару “мртва права”, али власти ће то донети. "Они желе шишање за свој новац", рекла је.

Снидер, тужилац округа Лос Ангелес, рекао је да јој осигураватељи ретко шаљу било који случај и нема изговора. „Невероватно је лако направити извештај о превари“.

Приватне осигуравајуће компаније, каже она, извршавају преваре због „поврата улагања“, када би им приоритет требао бити интегритет здравственог система.

"Сам злочин је глупо једноставан", рекла је она. "Лажете о нечему да бисте стекли нешто на шта немате право."